Achternaam*
Voornaam*
Naam van Gezinslid*
Voorletters*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Geboortedatum*
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Bankrekeningnummer*
Ter name van*
Hierbij machtig ik Rekreatoer tot jaarlijkse afschrijving van de contributie van bovengenoemd rekeningnummer. *
Stuur mij een kopie